Attenti, non sono caramelle!

di Nicla Vozzella

“Se è naturale, non può far male”: equivoco ed equazione fra i più pericolosi. Anche le sostanze naturali hanno le loro controindicazioni, soprattutto quando vengono utilizzate insieme a medicinali di sintesi. Ma prima di “andar dietro le quinte” a scoprire, insieme a un esperto, quali sono i rischi di alcune associazioni bisogna spiegare cosa s’intende quando ci riferiamo alle medicine tradizionali dette anche non convenzionali o naturali o ancora alternative.

Dott. Emilio Minelli
Dott. Emilio Minelli

Una doverosa premessa
In poche parole, le medicine tradizionali, complementari e alternative MT/MCA (come le chiama l’Organizzazione Mondiale della Sanità – OMS), sono sistemi medici che appartengono alla tradizione dei differenti popoli. Le MT/MCA prevedono sia la mediazione di una sostanza, spesso di origine vegetale: in questo caso si definiscono MT/MCA prescrittive, come l’omemeopatia, la fitoterapia e l’ayurveda; se invece prevedono sia interventi manuali (chiroterapia e osteopatia) o di tipo mente-corpo (reiki) allora vengono chiamate MT/MCA non prescrittive.
“Ci sono due eccezioni – avverte il professor Emilio Minelli, coordinatore del corso sulle MT/MCA della facoltà di medicina della Statale di Milano e referente per l’OMS – l’omeopatia resta una medicina prescrittiva, ma nei prodotti omeopatici ad alta diluizione la sostanza attiva non c’è più: l’efficacia è infatti nella modificazione che il diluente ha subito al passaggio della sostanza. Quindi è lecito domandarsi che cosa in realtà prescrive in questo caso”.
La seconda eccezione riguarda le MT/MCA non prescrittive: in agopuntura non si somministrano sostanze ma l’invasività dell’ago è comparabile a quella di un prodotto.
Per definire la medicina convenzionale l’OMS parla di biomedicina.

Possibili interazioni
Ma cosa succede se una persona in terapia farmacologica assumesse un preparato erboristico, magari perché consigliato dal collega o dal vicino di casa? E se una donna che assume la pillola decidesse di perdere qualche chilo con una tisana a base vegetale? O se una mamma volesse stimolare il sistema immunitario del proprio bambino con un rimedio omeopatico?
“In linea di massima, nulla di grave – avverte Minelli – a patto che si conoscano le interferenze fra le due prescrizioni, la farmacologica in senso stretto e l’alternativa per così dire”.

Alcune interferenze pericolose
Ogni farmaco, sia esso naturale o di sintesi, ha una funzione (serve per risolvere un determinato problema) e un meccanismo d’azione (una reazione biochimica che produce i suoi effetti a livello del metabolismo cellulare e più in generale dell’organismo). Le interazioni tra farmaci possono essere di carattere funzionale o biochimico.
“Nel caso delle interazione funzionali – spiega Emilio Minelli – supponiamo che a un soggetto venga prescritta una sostanza naturale rilassante, anche omeopatica, e contemporaneamente anche un farmaco che dà rilassamento: l’effetto sarebbe ovviamente potenziato. Se, invece, il soggetto assumesse un farmaco calmante insieme a un prodotto naturale eccitante gli effetti si annullerebbero”. Non si sarebbe ottenuto in questo modo, a causa dell’interazione, la funzione di rilassamento nei termini in cui la si desiderava per il bene del paziente.
“Un esempio, invece di interazione biochimiche, che avviene a livello molecolare – precisa il medico – È quella del ginko biloba e dell’acido acetil salicilico oppure dell’iperico e della pillola contraccettiva: in queste interazioni la reazione molecolare avviene per coinvolgimento di parti dell’organismo comuni come i recettori. Anche in questo caso gli effetti clinici possono essere di potenziamento o di inibizione reciproca. Esemplare è anche il caso di alcune droghe cinesi, come ad esempio la stephania tetrandra, una pianta diuretica, che negli anni novanta è stata al centro di numerose polemiche in Belgio. Infatti, la sua associazione con diuretici di sintesi ha determinato casi importanti di intossicazione renale con insufficienze renali gravi, fino alla dialisi, e talora trapianti di rene” puntualizza Minelli.
C’è anche un altro aspetto a margine sia dell’interferenza funzionale sia di quella biochimica: erroneamente si crede che tutto ciò che potenzia il sistema immunitario abbia un effetto benefico sulla salute. Non è sempre vero perché nella medicina moderna alcuni soggetti, come quelli che hanno subito un trapianto d’organo, devono la loro sopravvivenza ad uno stato di depressione cronica del sistema immunitario e la sua riattivazione provocherebbe un rigetto dell’organo trapiantato. Per mantenere un trapianto, infatti, bisogna utilizzare sostanze che danno immunodepressione; se invece venissero usate delle sostanze, oppure una strategia come potrebbe essere anche l’agopuntura, per immunostimolare l’organismo, la prima conseguenza sarebbe appunto il rigetto. “Queste sono proprio le interazioni da evitare e che fra l’altro dimostrano, a chi è scettico riguardo all’utilizzo delle terapie alternative, l’efficacia del trattamento”, aggiunge il medico.
Un altro esempio meno grave può essere quello di una persona che soffre di artrite reumatoide, una malattia caratterizzata dal proliferare di auto anticorpi che non riconoscono come propri alcuni tessuti dell’organismo e li distruggono. In questo caso il sistema immunitario potrà essere modulato, se si trova il modo corretto di farlo, ma mai stimolato perché altrimenti l’autodistruzione dei tessuti subirebbe un’accelerazione” avverte Minelli.

Attenzione all’uso non tradizionale
Ci sono sostanze naturali che, se vengono somministrate secondo il cosiddetto “uso tradizionale”, cioè nello stesso modo di come venivano utilizzate nella tradizione, hanno per lo più dimostrato di non causare problemi. È la stessa OMS a dirlo nell’elaborazione delle linee guida per le medicine non convenzionali; recentemente anche l’Unione Europea sta recependo l’argomento in una direttiva. Il termine “uso tradizionale”, però, non riguarda solo la somministrazione, ma comprende anche il metodo estrattivo del principio attivo e le modalità di produzione.
“In Germania, nel 2001, dopo quattro casi di epatiti fulminanti, si è appurato che la causa era la kava kava è stata ritirata dal commercio. In seguito, però, è stato verificato che i soggetti colpiti (e che si sono salvati solo grazie al trapianto di fegato), assumevano kava kava in una forma ottenuta con estrazione particolare, diversa dal tipo di estrazione tradizionale”, spiega Minelli
In questo caso, secondo l’OMS, sarebbe stato necessario eseguire una sperimentazione animale della kava kava estratta con il metodo non tradizionale, proprio per accertare le possibili tossicità prima di farne un uso umano. Ma c’è di più l’OMS raccomanda una sperimentazione animale, che dimostri l’assenza di interazioni metaboliche, anche nel caso in cui vengano associate sostanze non convenzionali a farmaci moderni.
Un altro esempio: se è vero che il ginseng è sicuro come stimolante negli anziani perché vanta un largo uso nella tradizione, non dovrebbe essere somministrato ai bambini in assegna di un’adeguata sperimentazione. Attualmente, invece, sono in commercio molti prodotti a base di ginseng per i più piccoli, soprattutto per sopperire al loro scarso rendimento scolastico. Si tratta di un uso improprio: i bambini saranno ipereccitati e gli eventuali rischi legati all’utilizzo del ginseng in questa fascia d’età non sono noti.
Sempre a proposito di “uso tradizionale” si ricordi che la fitoterapia tradizionale si basa su cicli di cura brevi: esistono addirittura casi in cui un’unica somministrazione può risolvere il disturbo. Nella modalità di somministrazione occidentale c’è, invece, la tendenza ad assumere un prodotto per lunghi periodi: anche questo è un utilizzo non previsto dall’“uso tradizionale” che potrebbe causare effetti indesiderati ancora sconosciuti.

I più a rischio
In generale ci sono delle categorie di pazienti più a rischio di altre, individuate dalla farmacologia moderna. Proprio perché manca una sperimentazione condotta su bambini, donne gravide o che allattano e ultrasessantenni, non è possibile prevedere tutti i rischi o le interazioni con altri farmaci in questi casi particolari. Il bambino possiede organi non ancora completamente maturi. Sulla donna gravida e anche quella in allattamento non ci sono sperimentazioni e quindi non si conosce il modo in cui i prodotti vengono metabolizzati: se possono attraversare la placenta (e quindi se possono alterare lo sviluppo del feto), se e come giungono al latte.
“Il caso è più complesso con gli anziani” – sottolinea Minelli – “perché non solo non si hanno sperimentazioni per fasce di età oltre i sessant’anni, ma è da mettere in conto anche un rallentamento fisiologico del metabolismo; fra l’altro, bisogna essere prudenti perché, spesso questi pazienti utilizzano molti farmaci insieme. Un anziano prende ogni giorno mediamente tre farmaci: l’acido acetil salicilico, l’anticolesterolo e un farmaco che tenga controllata la pressione e che aiuti il cuore”.

Le MNC aiutano le terapie convenzionali
Ma le interazioni fra terapie non sono da intendersi solo in senso negativo. L’agopuntura, per esempio, è in grado di controllare il vomito indotto nel corso della chemioterapia. “Nel 1997, la stessa FDA (Food and Drug Adrministration), ha riconosciuto per la prima volta al mondo che massaggiando il punto 6 ‘Ministro del cuore’ si poteva controllare sia il vomito causato dalle terapie oncologiche sia quello caratteristico della gravidanza” – spiega il medico – “ma ci sono anche altri esempi di tecniche che permettono di controllare gli effetti indesiderati dei farmaci, per esempio, il massaggio oppure la meditazione”.

Linee guida per il consumatore
I farmaci non convenzionali possono dimostrare la loro efficacia e la non tossicità a patto che vengano utilizzati secondo l’uso che gli è proprio, quello tradizionale, e che vengano seguite alcune precauzioni.
Proprio per fornire ai cittadini e agli operatori sanitari una valida informazione sulle MT/ MCA e al fine di promuoverne un uso corretto l’OMS ha stilato le “Linee guida per la tutela del consumatore e lo sviluppo dell’informazione sull’utilizzo appropriato della medicina complementare e alternativa”.
“Lo scopo di queste linee guida” – sottolinea Minelli che collabora ai lavori in qualità di deputy-director del centro collaborante OMS per la MT/MCA dell’Università di Milano e di consulente esperto per la MT/MCA della Regione Lombardia – “è aumentare la consapevolezza dei cittadini sui possibili rischi associati alle MT/MCA, aumentare la consapevolezza di possibili interazioni, indurre i cittadini che optano per l’autocura a comunicare gli effetti indesiderati al medico curante e sconsigliare la pratica dell’autocura in bambini, anziani, donne gravide o che allattano”.

La classificazione dei farmaci
I prodotti della farmacologia moderna vengono codificati secondo l’organo ufficiale dell’informazione sul farmaco (l’Informatore farmaceutico) in base all’apparato anatomico per il quale sono indicate; poi, ciascuna categoria è suddivisa in ulteriori sottoclassi e queste in altre sottoclassi. Per esempio, ci sono i prodotti grastrointestinali per il metabolismo, prodotti dermatologici, farmaci antineoplastici e immunomodulatori, o ancora per il sistema nervoso centrale. All’interno di questa prima grande suddivisione ci sono ulteriori sottocategorie come, per esempio, nel caso di farmaci neurologici per il sistema nervoso centrale ci sono gli antiparkinsoniani, antinevralcigi, psichiatrici, ansiolitici, antidepressivi.

I rimedi omeopatici
Per i prodotti omeopatici l’indicazione per organo e apparato ha poco senso perché, e questo è uno dei principali fattori di critica alla medicina omeopatica, la stessa sostanza può essere utilizzata in pazienti con patologie molto differenti fra loro. Le indicazioni sono diversissime e trasversali rispetto agli apparati.
Il prodotto omeopatico viene classificato in base alla derivazione; quindi si possono avere prodotti omeopatici derivati dal mondo animale, dal mondo vegetale e da quello minerale.
Un’altra classificazione importante per la loro distinzione è che si tratti di prodotti d’uso complesso nel caso in cui vengano somministrati più rimedi in una volta sola, oppure di prodotti d’uso unitario quando si utilizza un singolo rimedio. E questi ultimi, a loro volta, si distinguono in prodotti d’uso unitario a bassa diluizione, quando la sostanza è poco diluita, e ad alta diluizione, quando la sostanza non è più dosabile nel diluente.
Il valore della diluizione è espresso in CH, Centesimali Hahnnemaniani (da Hahnneman che per primo definì le modalità di fabbricazione dei medicinali omeopatici). La scuola francese fa una ulteriore classificazione, le diluizioni sino a 9 CH sono basse, sono medie fino a 30 CH e, oltre questo valore, sono alte. “In questo caso, i prodotti omeopatici funzionerebbero per il diverso aspetto che il solvente avrebbe assunto attraverso il contatto con la sostanza soluta – spiega Emilio Minelli – Il fenomeno verrebbe spiegato non tanto dalla teoria chiamata “memoria dell’acqua”, che si è ormai dimostrata infondata, piuttosto, dalla teoria più accreditata che si basa su determinati aspetti dell’acqua (i cluster o canestri), che si modificherebbero solo con la presenza della sostanza”.

I fitoterapici
Questa classe di prodotti è quasi impossibile da classificare perché la mediazione del composto vegetale trova applicazione, e quindi una differente classificazione, in tutti i sistemi di medicine tradizionali. Infatti esiste la classificazione della fitoterapia tradizionale cinese, quella della fitoterapia tradizionale indiana, quella della fitoterapia tradizionale unani, quella amazzonica e altre ancora.
“In linea generale, però, si può dire che la grande suddivisione del fitoterapico è quella in sostanza semplice e formule complesse”, – puntualizza il professor Minelli – “Tutte le tradizioni fitoterapiche hanno delle ‘Materie Mediche’ (il corrispettivo ‘tradizionale’ dell’occidentale Informatore farmaceutico) in cui si parla di formule semplici e di formule complesse tramandate dalla tradizione, o create ad arte, che costituiscono il metodo con cui viene utilizzata la fitoterapia. Il vezzo un po’ occidentale di utilizzare una pianta singola come se fosse un farmaco non ha molta corrispondenza nella fitoterapia tradizionale”.
Spesso ci sono miscele in cui la funzione della singola erba svolge un’azione principale, mentre le altre hanno una funzione accessoria, magari di facilitazione nell’assorbimento della sostanza principale. La ricetta, in fitoterapia, è sempre la costruzione di un rimedio particolare che viene preparato per ogni singolo problema. Ogni medicina tradizionale ha la sua classificazione che può anche essere molto complessa, questi composti possono essere utilizzati per problemi molto differenti fra loro.

OMS e UE per un corretto utilizzo delle MNC
Nel 2003 è stata approvata la strategia OMS 2003-2005 per la medicina tradizionale: in essa viene sottolineata la necessità che quest’ultima sia efficace, sicura, di qualità e accessibile. L’Unione Europea ha emanato una nuova direttiva 2004/24/CE nella quale si accetta che la vasta esperienza di impiego in modo tradizionale di un farmaco della MNC possa ridurre la necessità di sperimentazione. Tuttavia, poiché non possono essere esclusi pericoli derivanti da un utilizzo in determinate condizioni, le autorità sanitarie dei singoli stati membri possono richiede una sperimentazione aggiuntiva. Questa direttiva accresce il ruolo dell’EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicines) nel settore dei farmaci vegetali; la direttiva stessa istituisce nell’ambito dell’EMEA un apposito Comitato (Herbal Medicinal Products Committee HMPC), che avrà anche il compito di eseguire la farmacovigilanza.

Procedure “troppo” standardizzate
Le GMP (Good Manufactoring Pratices) sono protocolli che hanno consentito di standardizzare la produzione in campo farmaceutico e vengono ora estesi ai prodotti non convenzionali. Di fatto, però, le norme di produzione del mondo farmaceutico estrapolate all’ambito fitoterapico e omeopatico stanno falcidiando le farmacopee esistenti. La possibilità di titolare (quantificare con precisione) il principio attivo in una pianta medicamentosa non comprende il fatto che, magari, ci sia un principio attivo misurabile e altri principi che non lo sono ma che, invece, sono altrettanto utili per la salute e, soprattutto, per l’esplicarsi della funzione terapeutica del principale elemento attivo. Inoltre, la ricerca spasmodica del principio attivo porta a privilegiare delle modalità estrattive a danno di altre, che invece consentono di ottenere meno quantitativo di principio attivo ma con funzioni più interessanti.
“Nel ginseng, per esempio” – spiega il medico – “la presenza di ginsenoidi spinge a volte a scegliere una qualità di ginseng rispetto all’altra: ce n’è uno coreano, uno cinese e uno americano. In realtà esiste un equilibrio differente, che fra le classi di ginsenoidi caratterizza ogni pianta e consente di mirare l’effetto terapeutico. Il ginseng americano, per esempio, è molto più equilibrato come azione e non dà mai uno stato di eccessiva stimolazione nervosa come può dare invece il ginseng rosso coreano. Insomma, se nel metodo estrattivo, si privilegia l’ottenimento di una molecola pura, si rischia di perdere di vista la qualità terapeutica del prodotto” sottolinea Minelli.